Door onderstaand formulier in te vullen, kunt u als behandelaar u uw patiënt snel en veilig naar Polikliniek Mens en Arbeid. Als u het formulier volledig hebt ingevuld klik op “Versturen”. Let u wel op dat met het sterretje aangeduide velden zeker ingevuld moeten zijn. Mocht u aanvullen (medische) info hebben, npo’s etc dan kunt u deze via “bestanden bijvoegen” (onderaan het formulier) op een veilige wijze meesturen. U ontvangt daarna een bevestigingsmail. Deze bevestigingsmail kan van belang zijn voor uw patiënt indien er aanspraak op de schaderegeling wordt gedaan.
Lees eerst de instructie voor dat u verwijst.
Uw verwijzing wordt getoetst of het valt binnen de subsidie en de verwijzingscriteria van het Solvent Team. CTE is een complexe diagnostiek en berust op exclusie.
Daarom wordt eerst een triage verricht voordat wij overgaan tot intake. Mogelijk komen wij bij u terug voor aanvullende informatie voordat wij contact opnemen met uw patiënt voor het maken van een afspraak.
Wilt u eerst telefonisch overleg met ons, klik hier voor het bel me terug verzoek.
Instructie bij verwijzing naar Solvent Team
Verplichte velden!
