Verwijsformulier Solvent Team

Door onderstaand formulier in te vullen verwijst u uw patiënt snel en veilig naar Polikliniek Mens en Arbeid. Als u het formulier volledig hebt ingevuld klik op “Versturen”. Let u wel op dat met het sterretje aangeduide velden zeker ingevuld moeten zijn.

Uw verwijzing wordt getoetst of het valt binnen de subsidie van het Solvent Team.

Wij zullen zo spoedig mogelijk contact opnemen met uw patiënt voor het maken van een afspraak.

 Verplichte velden!

 

1. Gegevens betreffende de verwijzend arts
2. Gegevens huisarts
3. Persoonsgegevens betreffende de cliënt
4. Vraagstelling