Verwijsformulier Solvent Team

Door onderstaand formulier in te vullen verwijst u uw patiënt snel en veilig naar Polikliniek Mens en Arbeid. Als u het formulier volledig hebt ingevuld klik op “Versturen”. Let u wel op dat met het sterretje aangeduide velden zeker ingevuld moeten zijn.

Lees eerst de instructie voor dat u verwijst.

Uw verwijzing wordt getoetst of het valt binnen de subsidie en de verwijzingscriteria van het Solvent Team.
Voordat wij overgaan tot een intake volgt een triage. Indien wij overgaan tot intake, zullen wij contact opnemen met uw patiënt voor het maken van een afspraak.
Wilt u eerst telefonisch overleg met ons, klik hier voor het bel me terug verzoek. Het Solvent Team is op maandag en dinsdag aanwezig.  

 Verplichte velden!

Instructie bij verwijzing naar Solvent Team

1. Gegevens betreffende de verwijzend arts
2. Gegevens huisarts
3. Persoonsgegevens betreffende de cliënt
4. Vraagstelling

Indien mogelijk:

  1. Aan welke stoffen is de patiënt/werknemer blootgesteld?
  2. Van wanneer tot wanneer?
  1. Welke neurocognitieve klachten heeft de patiënt/werknemer?
  2. Hoe is het beloop in de tijd van deze klachten geweest?
  3. Welke andere klachten heeft de patiënt/werknemer?
  4. Hoe is het beloop in de tijd van deze klachten geweest?
  1. Welke mogelijke andere oorzaken van de gezondheidsklachten zijn er? Zie instructie.
  2. Zijn er diagnostische bevindingen van deze gezondheidsklachten of ziektebeelden, wilt u die dan bijvoegen?
    Bij het meesturen van een neuropsychologisch onderzoek, willen we graag de ruwe scores erbij ontvangen.
  3. Zijn er behandelresultaten van deze gezondheidsklachten of ziektebeelden, wilt u die dan bijvoegen?

Ik heb het privacybeleid gelezen en ga ermee akkoord.