Verwijsformulier

Door onderstaand formulier in te vullen verwijst u uw patiënt snel en veilig naar Polikliniek Mens en Arbeid. Als u het formulier volledig hebt ingevuld klik op “Versturen”. Let u wel op dat met het sterretje aangeduide velden zeker ingevuld moeten zijn.

Wij zullen zo spoedig mogelijk contact opnemen met uw patiënt voor het maken van een afspraak.

Klik hier voor verwijsformulier Solvent Team / O.P.S

 

Verplichte velden

1. Gegevens betreffende de verwijzend arts
2. Gegevens huisarts
3. Offerte adres
4. Persoonsgegevens betreffende de cliënt
5. Verwijzing heeft betrekking op
6. Vraagstelling