Machtiging toesturen Medische Gegevens Solvent Team Amsterdam

Ondergetekende
Bijvoorbeeld: 01-12-1998
straatnaam en huisnummer

Wij zijn verplicht uw identiteit te controleren en hebben daarvoor een kopie van uw identiteitsbewijs nodig Van uw identiteitskaart de voor -en achterzijde. Van uw paspoort de zijde waarop uw foto staat en de volgende pagina met uw BSN nummer. Wij accepteren alleen een kopie gemaakt via de KopieID app. Kopieën op een andere wijze vervaardigd worden, o.a. vanwege de slechte leesbaarheid, niet geaccepteerd. Voor meer informatie verwijzen wij naar www.rijksoverheid.nl.

Hoe kunt u de KopieID app downloaden?
U kunt de KopieID app downloaden in de Apple App Store of Google Play Store. De app is een uitgave van de Rijksdienst voor Identiteitsgegevens, onderdeel van het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. 

Bestanden moeten kleiner zijn dan 3 MB.
Toegestane bestandstypen: pdf.

machtigt hierbij
het Solvent Team van de polikliniek mens en arbeid Amsterdam UMC locatie AMC voor het toesturen van de hier aanwezige medische informatie aan aanvrager. Deze informatie wordt verzonden namens mevrouw Y.M. Kampen, of de heer H.L.J. Bartstra, of de heer W.P. Piebenga, klinisch arbeidsgeneeskundigen bij de Polikliniek Mens en Arbeid. 

Graag verzoeken wij u het doel van deze aanvraag te vermelden

Ik heb het privacybeleid gelezen en ga ermee akkoord.