Verwijsformulier

Door onderstaand formulier in te vullen verwijst u uw patiënt snel en veilig naar Polikliniek Mens en Arbeid. Als u het formulier volledig hebt ingevuld klik op “Versturen”. Let u wel op dat met het sterretje aangeduide velden zeker ingevuld moeten zijn.

Wij zullen zo spoedig mogelijk contact opnemen met uw patiënt voor het maken van een afspraak.

 

Verplichte velden

1. Gegevens betreffende de verwijzend arts

Frequente verwijzer? Registreer uzelf >>

Verwijzers die zich hebben laten registreren bij de PMA hebben toegang tot een afgeschermd gebied op de website. U kunt via mijnPMA uw cliënten verwijzen.
2. Gegevens huisarts
3. Offerte adres
4. Wie wilt u verwijzen?
5. Verwijzing heeft betrekking op
6. Vraagstelling
7. Bijlagen (optioneel)

Mogelijkheid om een bestand bij te voegen.

Bestanden moeten kleiner zijn dan 3 MB.
Toegestane bestandstypen: jpg jpeg pdf.
Ik heb het privacybeleid gelezen en ga ermee akkoord.