Verwijsformulier Solvent Team

Door onderstaand formulier in te vullen, kunt u als behandelaar u uw patiënt snel en veilig naar Polikliniek Mens en Arbeid. Als u het formulier volledig hebt ingevuld klik op “Versturen”. Let u wel op dat met het sterretje aangeduide velden zeker ingevuld moeten zijn. Mocht u aanvullen (medische) info hebben, npo’s etc dan kunt u deze via “bestanden bijvoegen” (onderaan het formulier) op een veilige wijze meesturen. U ontvangt daarna een bevestigingsmail. Deze bevestigingsmail kan van belang zijn voor uw patiënt indien er aanspraak op de schaderegeling wordt gedaan.

Lees eerst de instructie voor dat u verwijst.

Uw verwijzing wordt getoetst of het valt binnen de subsidie en de verwijzingscriteria van het Solvent Team. CTE is een complexe diagnostiek en berust op exclusie.
Daarom wordt eerst een triage verricht voordat wij overgaan tot intake. Mogelijk komen wij bij u terug voor aanvullende informatie voordat wij contact opnemen met uw patiënt voor het maken van een afspraak.
Wilt u eerst telefonisch overleg met ons, klik hier voor het bel me terug verzoek.

Instructie bij verwijzing naar Solvent Team

  Verplichte velden!

1. Gegevens betreffende de verwijzend arts
2. Gegevens huisarts
3. Persoonsgegevens betreffende de cliënt
Bijvoorbeeld: (28-12-1982)
4. Vraagstelling

Indien mogelijk:

  1. Aan welke stoffen is de patiënt/werknemer blootgesteld?
  2. Van wanneer tot wanneer?
  1. Welke neurocognitieve klachten heeft de patiënt/werknemer?
  2. Hoe is het beloop in de tijd van deze klachten geweest?
  3. Welke andere klachten heeft de patiënt/werknemer?
  4. Hoe is het beloop in de tijd van deze klachten geweest?
  1. Welke mogelijke andere oorzaken van de gezondheidsklachten zijn er? Zie instructie.
  2. Zijn er diagnostische bevindingen van deze gezondheidsklachten of ziektebeelden, wilt u die dan bijvoegen?
    Bij het meesturen van een neuropsychologisch onderzoek, willen we graag de ruwe scores erbij ontvangen.
  3. Zijn er behandelresultaten van deze gezondheidsklachten of ziektebeelden, wilt u die dan bijvoegen?
5. Bijlagen (optioneel)

Mogelijkheid om bestand bij te voegen.

Bestanden moeten kleiner zijn dan 5 MB.
Toegestane bestandstypen: jpg jpeg pdf doc.
Ik heb het privacybeleid gelezen en ga ermee akkoord.